A. KONSEP PERSALINAN

Proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba; 1999)

Proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin; 2001).

1. Bentuk Persalinan

Persalinan Spontan à kekuatan ibu sendiri

Persalinan Buatan à dengan bantuan tenaga dari luar

Persalinan Anjuran.

2. Tahapan Persalinan

KALA I (Kala pembukaan) à dimulai dari serviks membuka sampai pembukaan lengkap (Primi à ± 13 jam, multi ± 7 jam).

Proses membukanya serviks dibagi dalam 2 fase :

Fase laten à berlangsung 8 jam à pembukaan sampai 3 cm

Fase aktif dibagi dalam 3 fase :

Fase akselerasi à Ө 3-4 cm à 2 jam

Fase Dilatasi Maksimal à Ө 4-9 Cm à 2 Jam

Fase deselerasi à Ө 9-lengkap à 2 jam

Kurve Friedman à Ө primi 1 cm/jam dan multi Ө 2 cm/jam.

Fase aktif persalinan :

Þ Frekwensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat ( kontraksi dianggap adekuat jika terjadi min 3 x 10`, durasi 40 detik atau lebih )

Þ Servik membuka dari 4 ke 10 cm, dengan kec 1 cm atau lebih per jam hingga Ө lengkap (10 cm).

Terjadi penurunan bagian terbawah.

Terjadi lightening

Minggu ke 36 à pada primi à penurunan TFU à kepala bayi sudah masuk PAP :

Kontraksi Braxton Hicks

Ketegangan dinding perut

Ketegangan ligamentum rotundum

Gaya berat janin à kepala ke arah bawah

Hal-hal yang dirasakan ibu pada waktu kepala janin masuk PAP :

Terasa ringan di bagian atas, rasa sesaknya berkurang

Di bagian bawah terasa sesak

Terjadi kesulitan saat berjalan

Sering miksi

Terjadinya his permulaan

Sifat his permulaan :

Rasa nyeri ringan di bagian bawah

Datangnya tidak teratur

Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

Durasinya pendek

Tidak berambah bila beraktifitas

Tanda dan gejala inpartu

Penipisan dan pembukaan serviks

Kontraksi uterus min : 2 x 10 menit

keluarnya lendir bercampur darah

Tanda Persalinan

Terjadinya his persalinan

His persalinan mempunyai sifat :

Pinggang terasa sakit dan menjalar ke depan

Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatannya makin besar

Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

Makin beraktifitas (jalan) kekuatannya makin bertambah

Pengeluaran lendir dan darah (Blood show)

Pendataran dan pembukaan

Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

Perdarahan à kapiler pembuluh darah pecah

Pengeluaran cairan à ketuban pecah à persalinan harus berlangsung dalam 24 jam.

KALA II à kala pengeluaran à pembukaan lengkap sampai bayi lahir à 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

Tanda dan gejala kala II :

Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya

Perineum terlihat menonjoL

Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka

Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

KALA III (Kala uri) à dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit à penanganan dengan manajemen aktif kala III.

KALA IV (kala pemantauan)à dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum

B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MEKANISME PERSALINAN

Hal – hal yang mempengaruhi terjadinya persalinan, passage, passenger, power, position, psyche, namun yang akan kita bahas kali ini adalah Passage (Panggul/Pelvis) dan Passanger (Fetal Skull).

1. Passage (Panggul/Pelvis)

Panggul dibentuk oleh 4 (empat) buah tulang :

1) os coxae kiri dan kanan, membentuk dinding lateral dan anterior rongga panggul.

2) os coccygis dan os sacrum, bagian dari columna vertebralis, membentuk dinding posterior rongga panggul.

Os coxae sendiri masing-masing sebenarnya terdiri dari 3 tulang kecil yang bersatu, yaitu os ilium, os ischium dan os pubis.

Rongga Panggul : Rongga panggul dibagi atas dan bawah oleh bidang apertura pelvis superior (dalam obstetri sering disebut sebagai pintu atas panggul, PAP). Apertura pelvis superior dibentuk oleh : – promontorium os sacrum di bagian posterior – linea iliopectinea (linea terminalis dan pectenossis pubis) di bagian lateral – symphisis os pubis di bagian anterior

Dinding-dinding rongga panggul :

1) Dinding anterior : pendek, dibentuk oleh corpus, rami dan symphisis ossium pubis

2) Dinding posterior : dibentuk oleh permukaan ventral os sacrum dan os coccygis serta muskulus pyriformis yang membentang pada permukaan ventral os sacrum dan diliputi oleh fascie pelvis.

3) Dinding lateral : dibentuk oleh bagian os coxae di bawah apertura pelvis superior, membrana obturatoria, ligamentum sacrotuberosum, ligamentum sacrospinosum, dan muskulus obturator internus dengan fascia obturatoria.

4) dinding inferior / dasar panggul : dibentuk oleh diaphragma pelvis (mm.levator ani, mm occygei, fascia diaphragmatis pelvis, trigonum urogenitale) yang berfungsi menahan alat-alat rongga panggul.

Diaphragma pelvis membagi lagi rongga panggul bagian bawah menjadi bagian rongga panggul utama (bagian atas diaphragma pelvis) dan bagian perineum (bagian bawah diaphragma pelvis).

Klasifikasi Panggul (Caldwell – Moloy)

1) tipe gynaecoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran. Diameter transversal terbesar terletak di tengah. Dinding samping panggul lurus. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).

2) tipe anthropoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul juga lurus. Merupakan jenis panggul tipikal golongan kera (ape type).

3) tipe android : bentuk pintu atas panggul seperti segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type).

4) tipe platypelloid : bentuk pintu atas panggul seperti “kacang” atau “ginjal”. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah.

Gray242Gray241PERBEDAAN BENTUK PANGGUL WANITA DAN PRIA

Pelvis Pria Pelvis Wanita (Gynecoid)

1) Pada wanita, dinding pelvis spurium dangkal, SIAS menghadap ke ventral. Pada pria, dinding pelvis spurium tajam / curam, SIAS menghadap ke medial.

2) Pada wanita, apertura pelvis superior berbentuk oval. Pada pria, apertura pelvis superior berbentuk heart- shaped, lengkung, dengan promontorium os sacrum menonjol ke anterior.

3) Pada wanita, pelvis verum merupakan segmen pendek suatu kerucut panjang. Pada pria, pelvis verum merupakan segmen panjang suatu kerucut pendek.

4) Pada wanita, ukuran-ukuran diameter rongga panggul lebih besar (perbedaan sampai sebesar 0.5-1.5 cm) dibandingkan ukuran-ukuran diameter rongga panggul pria.

5) Pada wanita, apertura pelvis inferior berbentuk bundar, diameter lebih besar. Pada pria, apertura pelvis inferior berbentuk lonjong dan kecil.

6) Pada wanita, angulus subpubicus adalah sudut lebar / besar. Pada pria, angulus subpubicus merupakan sudut tajam / kecil.

BEBERAPA UKURAN PANGGUL WANITA YANG MEMILIKI MAKNA / KEPENTINGAN OBSTETRIK

Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera)11.5 cm

Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas symphisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisis.

Secara klinik dapat diukur conjugata diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri per vaginam. CD – 1.5 cm

Diameter obliqua pintu atas panggul 12.5 cm

Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (oblik/menyilang).

Diameter transversa pintu atas panggul 12.5 cm

Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh “diameter” karena tidak melalui titik pusat pintu atas panggul.

Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul 10.5 cm. Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan.

Diameter anteroposterior pintu bawah panggul 9.5 cm

Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis.

Diameter transversa pintu bawah panggul 11 cm

Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii.

Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul 7.5 cm

Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum.

Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul merupakan bidang yang dibentuk oleh promotorium korpus vertebra sakrak ke 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simphisis.

Panjang jarak pinggir atas simphisis ke promotorium ± 11 cm (Conjugata Vera)

Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul ± 12,5 – 13 cm (diameter transversa).

Gray238

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan merupakan suatu bidang datar, tetapi tesusun atas dua bidang datar yang masing – masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua ossis iskii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tubera ossis iskii dengan bagian bawah simphisis.

Jarak antara kedua tuber ossis iskii (distansia tuberum) adalah ± 10,5 cm.

Gray239

Bidang – Bidang Hodge :

Bidang – bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan :

* Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan batas bagian atas simphisis dan promotorium.

* Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah simphisis.

* Bidang Hodge III : sejajar dengan bidang – bidang hodge I dan II terletak setinggi spina isiadika kanan dan kiri

* Bidang Hodge IV : sejajar dengan bidang – bidang hodge I, II dan III, terletak setinggi os cocsigis.

Stasiun

Stasiun merupakan hubungan antara bagian paling bawah bagian presentasi dan garis imaginer yang ditarik diantara spina siadika, pelvis wanita, yang terletak sejajar dengan spina isiadika disebut stasion 0, Stasiun diukur diatas atau dibawah tingkat isiadika (dalam cm) jika diatas ditulus stasiun -1, -2, – 3, -4, -5, jika dibawah spina isiadika ditulis stasiun +1, +2, +3, +4, +5. Stasiun -5 menunjukan bahwa kepala dalam posisi mengapung dan stasiun +5 berarti bahwa kepala berada orifisium vagina.

Umumnya, gambaran stasiun 0 digunakan secara tidak akurat, untuk menyatakan bahwa kepala sudah menancap (engagement). Stasiun kadang kala sulit dipastikan, jika kepala janin sudah mengalami molase dan caput succedaneum sudah terbentuk.

PERKIRAAN UKURAN RATA-RATA PANGGUL WANITA NORMAL

Pintu atas panggul (pelvic inlet)

Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm.

Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.

Pintu tengah panggul (mid pelvis)

Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.

Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.

Pintu bawah panggul (pelvic outlet)

Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm.

Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan

2. Passanger (Fetal Skull)

Pada persalinan kepala anak merupakan hal penting, besar kepala janin dan luasnya panggul merupakan hal yg menentukan

TULANG KEPALA ( CRANIUM) :

Tulang hidung (os Nasale)

Tulang pipi (Os Zygomaticum, 2 buah)

Tulang rahang atas (os Maxilare)

Tulang rahang bawah (Os Mandibulare)

BAGIAN TENGKORAK

Tulang dahi (os frontale, 2 buah)

Tulang ubun – ubun (os parietal, 2 buah)

Tulang pelipis (os temporale, 2 buah)

Tulang belakang kepala (os Ocipitale)

Sebelah dalam ada tulang baji (os sphenoidale) dan tulang tapisan (os ethmoidale)

Antara tulang – tulang terdapat sela tengkorak (sutura) yang memungkinkan terjadi pergeseran, kalau kepala tertekan maka tulang satu bergeser dgn tulang lain hingga ukuran kepala menjadi lebih kecil (moulage)

Sutura Sagitalis ; sela panah, antara kedua parietal

Sutura Koronaria ; sela mahkota, antara os frontale dan os parietal

Sutura lamboidea ; antara os ocipitale dan kedua os parietal

Sutura frontalis ; antara kedua os frontale

3

DAERAH – DAERAH BAGIAN KEPALA

§ Sinsiput ( depan kepala )

§ Vertex ( puncak kepala )

§ Occiput ( belakang kepala )

UKURAN DIAMETER KEPALA

§ Diameter Occipito – frontalis : 12 cm (letak puncak kepala)

§ Diameter Mento – Occipitalis : 13 cm (letak dahi)

§ Diameter SubOcipito – bregmatica : 9 cm (letak belakang kepala)

UKURAN CIRCUMFERENSIA (KELILING KEPALA)

§ Circ fronto – occipitalis : 34 cm

§ Circ mento – occipitalis : 35 cm

§ Circ suboccip – brgmatica : 32 cm

Synclitism & Asynclitism: Sinklitismus bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang atas panggul. Dan dikatakan asinklitismus bila arah sumbu kepala janin miring dengan bidang atas panggul. Asinklitismu anterior (Neagle) ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip kedepan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior (Litzman) dalam keadaan sebaliknya. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan karena ruanga pelvis didaerah posterior lebih luas disbanding ruang pelvis didaerah anterior.

Gerakan Kardinal:

Dipengaruhi oleh ukuran dan posisi janin, kekuatan kontraksi uterus (HIS), ukuran dan bentuk panggul ibu, serta posisi ibu.

Enam macam gerakan cardinal :

1. Engagement & Descent

2. Flexion

3. Internal rotation (putar paksi dalam)

4. Extension

5. Restitution & External rotation of the shoulders (putar paksi luar)

6. Expulsion

L3

Posisi Kepala : sering disebut denominator yang menunjukan posisi kepala janin dalam panggul ibu. Dibagi menjadi 4 kuadran (Kanan & Kiri depan, kanan & kiri belakang).

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

* Engagement dan Descent:

Kepala janin masuk kedalam panggul dengan diameter biparietal kepala janin telah mencapai pintu atas panggul (melewati spina isiadika, atau station 0).

Descent (penurunan) : merupakan hasil dari beberapa kekuatan, kontraksi uterus (yang memperkuat tulang pungung janin, menyebabkan fundus langsung menempel pada bokong)

* Flexion (Fleksi) : diameter suboksipitobregmatika yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin yang lebih besar yang terjadi ketika kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna. Fleksi terjadi ketika kepala janin bertemu dengan tahanan.

* Internal Rotation (putar paksi dalam) : menyebabkan diameter anteriorposterior kepala janin sejajar dengan diameter anterior posterior pelvis ibu, dibawah simphisis pubis.

*

Extension : untuk mengeluarkan oksiput anterior, ekstensi harus terjadi ketika oksiput berada dibagian anterior karena kekuatan tahanan pada dasar pelvis yang membentuk smbu carus, yang mengarahkan kepala keatas menuju pintu bawah vulva. Daerah suboksipital/tengkuk mengenai bagian bawah simphisis pubis dan bertindak sebagai titik putar (hipomoglion).

* Restitution & External Rotation: adalah rotasi kepala 45 derajat baik kerah kanan maupun kiri, bergantung pada arah dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput – anterior.

External Rotation: terjadi pada saat bahu berotasi 45 derajat, menyebabkan diameter bisakromial bahu ke diameter anteroposterior pelvis ibu.

* Expulsion:

PERBANDINGAN /CARA PENILAIAN PENURUNAN KEPALA JANIN BERDASARKAN PALPASI DAN PEMERIKSAAN DALAM

PERIKSA LUAR (PALPASI)

PERIKSA DALAM

KETERANGAN

= 55

Kepala diatas PAP, mudah digerakkan

= 4/5

H I – II

Sulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk panggul

= 3/5

H II – III

Bagian besar kepala belum masuk panggul

= 2/5

H III +

Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul

= 1/5

H III – IV

Kepala didasar panggul

= 0/5

H IV

Di perineum

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s